Actualización en cirugía bariátrica/metabólica

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- Autores:

David Pacheco Sánchez

Unidad de Cirugía Bariátrica. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
IENVA: Centro de Investigación de Endocrinología y Nutrición. Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, www.ienva.org.

Pilar Pinto Fuentes

Unidad de Cirugía Bariátrica. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Enrique Asensio Díaz

Unidad de Cirugía Bariátrica. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Resumen

La prevalencia de la obesidad continua aumentando y se ha convertido en la enfermedad que más afecta a la salud en todo el mundo. El sobrepeso y la obesidad son responsables de la mayoría de los casos diabetes tipo 2, cardiopatía isquémica e hipertensión, además de una serie de afecciones debilitantes que conducen a la reducción de la esperanza y de la calidad de vida y son extremadamente costosos tanto en términos de absentismo laboral como en el uso de recursos sanitarios. Está ampliamente demostrado que la pérdida de peso reduce esta morbimortalidad. Actualmente, la cirugía bariátrica es la modalidad de tratamiento más efectiva para lograr reducciones sostenidas de peso y reducciones demostrables en la morbimortalidad. Las técnicas quirúrgicas han ido evolucionando desde su aparición en los años 50 hasta nuestros días. Según el 4º informe de la IFSO publicado recientemente, las dos técnicas que más se utilizan en el mundo son la manga gástrica laparoscópica y el bypass gástrico en “Y de Roux” por este orden, más del 99% se realizan por vía laparoscópica. Ambas técnicas producen resultados similares a corto, medio y largo plazo tanto en términos de pérdida de peso como de mejora de las comorbilidades. No existe evidencia científica que apoye la elección de una técnica sobre otra y dicha decisión debe ser tomada en conjunto con el paciente. La cirugía bariátrica robótica está aumentando su uso ya que a pesar de su precio ofrece algunas ventajas técnicas que la hacen interesante en este campo y hay estudios que demuestran su seguridad. La cirugía bariátrica no solo es cada vez más frecuente, sino que también se realiza con mayor seguridad. Durante la última década se ha realizado 10 veces más y es ahora 100 veces más segura.

Palabras Clave

obesidad, cirugía bariátrica, manga gástrica laparoscópica, bypass gástrico en Y de Roux, diabetes mellitus tipo 2

Abstract

Obesity prevalence continues to rise, and has become, the most significant disease affecting health care worldwide. Overweight and obesity are responsible for most cases of type 2 diabetes, ischemic heart disease and hypertension, and debilitating conditions that lead to a reduction in expectancy and quality of life. Besides this disorders are extremely expensive both in terms of absenteeism from work and in the use of health resources. It is widely demonstrated that weight loss reduces this morbidity and mortality. Currently, bariatric surgery is the most effective treatment modality to achieve sustained weight reductions and demonstrable reductions in morbidity and mortality. Surgical techniques have evolved since their appearance in the 50s to the present day. According to the recently published IFSO 4th report, the two most commonly used techniques in the world are laparoscopic sleeve gastrectomy and the Roux-en-Y gastric bypass, respectively, more than 99% of them are performed laparoscopically. Both techniques produce similar results in the short, medium and long term in weight loss and improvement of comorbidities. There is no scientific evidence to support the choice of a bariatric procedure in the preoperative period. This decision must be made according to the preferences of the well-informed patient. Robotic bariatric surgery is increasing its use since, despite a higher cost, it offers some technical advantages that make it interesting and there are studies that demonstrate its safety. Bariatric surgery increase in numbers and better safety, bariatric/metabolic surgery has had a 10-fold growth in the past decade but the operation is 100-fold safer now.

Key words

obesity, bariatric surgery, laparoscopic sleeve gastrectomy sleeve, Roux-en-Y gastric bypass, type 2 diabetes mellitus

Manejo de la hiponatremia en pacientes con nutrición artificial

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- Autores:

Emilia Gómez Hoyos

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Cristina Serrano Valles

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Daniel Antonio de Luis Román

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Resumen

350 mOsmol/kg. En los pacientes con SIADH, si a pesar de las medidas previas persiste la hiponatremia, se debe valorar el uso de Tolvaptan; en NE por sonda nasogástrica y en NP por vía oral (deglución y 2ª porción de duodeno conservadas), administrándolo según el protocolo adaptado del algoritmo multidisciplinar y la perfusión conjunta de suero glucosado

Palabras Clave

hiponatremia, nutrición artificial, nutrición enteral, nutrición parenteral, SIADH

Abstract

Hyponatremia is the most frequent electrolyte disturbance in hospitalized patients. The rate of hyponatremia is even higher in patients receiving parenteral nutrition (PN) or enteral feeding (EF) than that described in the general adult hospitalized population. Hyponatremia is associated with increased morbimortality. In fact, hyponatremic patients on PN have been found to present a higher mortality rate than eunatremic patients receiving PN. The treatment of severe hyponatremia with hypertonic saline decreased the mortality rate. On other hand the improvement of non severe hyponatremia was associated with a reduction in the mortality rate of hospitalized patients. The correction of hyponatremia is only achieved with the treatment adjusted to the clinical volemia (hypo-, eu- and hyper-volemia) and the etiology of hyponatremia (congestive heart failure, syndrome of inappropriate secretion of ADH-SIADH-, adrenal insufficiency (AI) 1ª and 2ª, diuretics ...) denominated appropriate treatment. This treatment in the case of hypovolemic hyponatremia is based on the restitution of volemia with isotonic saline in addition to removing the diuretic, administering hydrocortisone if it has AI 1 and fludrocortisone in some cases of isolated hypoaldosteronism. In patients with hypervolemic hyponatremia, together with furosemide, the sodium contribution will be implemented at a minimum of 136 mEq/day to guarantee its therapeutic action. In turn, we will try to reduce the total fluids provided by administering a hypercaloric enteral formula and concentrating the PN formula if possible. Other therapies that should be considered in patients with hyponatremia secondary to congestive heart failure and cirrhosis with ascites are the blockade of the renin-angiotensin system and in ascites the administration of albumin/paracentesis. Finally, in euvolemic hyponatremia, adequate treatment is based on the reduction of total fluid intake as well as hypervolemic hyponatremia, accompanied by an increase in sodium intake to compensate for renal losses. In turn, in the elevation of ADH due to pain and nausea, antiemetics and analgesia should be administered. As well as, hydrocortisone in patients with AI 2ª and furosemide in patients with SIADH and urinary osmolality> 350 mOsmol /kg. In patients with SIADH, if despite the previous measures persists hyponatremia, the use of Tolvaptan should be assessed; in EF by nasogastric tube and oral PN (swallowing and 2nd portion of the duodenum conserved), administering it according to the adapted protocol of the multidisciplinary algorithm and the joint intravenous perfusion of glucose-solution

Key words

hyponatremia, artificial nutrition, enteral feeding, parenteral nutrition, SIADH

Nutrición en el hígado graso no alcohólico

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- Autores:

Rocio Aller de La Fuente

Servicio Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Servicio Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Natalia Fernández Angulo

Servicio Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Daniel de Luis Roman

Servicio Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Centro de Investigacion de Endocrinología y Nutrición Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid.

Resumen

Existe un incremento en la prevalencia de la enfermedad metabólica hepática grasa (EMHG) situándose ésta en Europa entre el 20 y el 30%. Sin duda la incorrecta alimentación es uno de los factores más importantes del desarrollo y progresión del hígado graso no alcohólico. En general, la dieta occidental que seguimos en la actualidad, con una alta densidad energética, rica en productos procesados que aportan grasas -trans, grasas saturadas y colesterol, así como la presencia de bebidas azucaradas, incrementa la adiposidad visceral y estimula la acumulación hepática de grasas y la consiguiente progresión de la esteatohepatitis no alcohólica. En general, el aporte de energía de la dieta es el factor más importante que influye en la cantidad de grasa en el hígado, independientemente de si esta energía proviene de una elevada ingesta de grasas o de hidratos de carbono. Teniendo en cuenta que los pacientes con EMHG son en su mayoría obesos, es obligada una restricción calórica de al menos 500 kcal día, para alcanzar una pérdida de peso de al menos un 5% del peso inicial. Esta restricción podemos realizarla, a través de una disminución del aporte de hidratos de carbono o de grasas, no obstante, es necesario individualizar la dieta en función del paciente y del área geográfica. Teniendo en cuenta nuestra situación, una dieta con patrón mediterráneo seria de elección en estos pacientes, primando el aporte de aceite de oliva virgen extra, restringiendo el de hidratos de carbono con alto índice glucémico, en especial el de fructosa a través de bebidas azucaradas y estimulando el consumo de dos o tres raciones a la semana de pescado azul, nueces (30-40 gramos, 3 o cuatro veces a la semana), café (2 o 3 tazas al día, en concreto café filtrado sin azúcar y salvo en pacientes con alguna contraindicación para la cafeína), con la presencia de lácteos fermentados en nuestra dieta, así como fruta fresca, rica en antioxidantes naturales.

Palabras Clave

Tratamiento nutricional, enfermedad metabólica hepática grasa, dieta mediterránea

Abstract

There is an increase in the prevalence of fat metabolic liver Disease (FMLD) with the prevalence in Europe between 20 and 30%. Without a doubt, incorrect nutrition is one of the most important factors in the development and progression of FMLD. In general, the western diet that we follow, with a high energy density, rich in processed products that provide trans fat, saturated fat and cholesterol, as well as the presence of sugar drinks that increase visceral adiposity and stimulate the fat´s liver accumulation and the subsequent progression of non-alcoholic steatohepatitis. In general, the energy contribution of the diet is the most important factor that influences the amount of fat in the liver, regardless of whether this energy comes from a high intake of fats or carbohydrates. Taking into account that patients with FMLD are mostly obese, a caloric restriction of at least 500 kcal/day is required, in order to achieve a weight loss of at least 5% of the initial weight. We can do this restriction, through a decrease in the intake of carbohydrates or fats however, it is necessary to individualize the diet according to the patient and the geographical area. Taking into account our situation, a diet with Mediterranean pattern would be of choice in these patients, giving priority to the supply of extra virgin olive oil, restricting the intake of carbohydrates with a high glycemic index, especially restricting the supply of fructose through sugary drinks. Also, stimulating the consumption of two or three servings a week of fat-fish, nuts (30-40 grams, three or four times a week), coffee (2 or 3 cups a day), with the presence of fermented milk in our diet, as well as fresh fruit, rich in natural antioxidants.

Key words

Nutritional treatment, fat metabolic liver disease, mediterranean diet

Nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica

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- Autores:

Ricardo Rendón-Rodríguez

Departamento de Nutrición. Hospital General de Cholula (HGCH). Puebla.

Alan Sergio Torres-Wong

Unidad Médica de Atención Ambulatoria (UMAA) 68, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Chihuahua, Chihuahua.

Iván Israel Uresti-González

Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP). San Luis Potosí. México.

Resumen

Desde hace varias décadas, en las unidades de cuidados intensivos se ha mantenido la creencia que la instauración de la nutrición enteral está contraindicada absolutamente en el paciente crítico hemodinámicamente inestable. Lo anterior se cree que es debido a la gran entrega de nutrimentos en el lumen intestinal cuando es iniciada la alimentación en estos pacientes, lo cual puede incrementar la demanda de oxígeno mucho más de lo que el cuerpo la puede satisfacer, potencialmente conduciendo a la isquemia intestinal. El objetivo de este manuscrito es realizar una revisión crítica de la literatura para elucidar cada vez un poco más el camino sobre este tema de debate y proporcionar una idea más clara al profesional. Integrando la fisiopatología de la inestabilidad hemodinámica, isquemia intestinal, las propuestas de abordaje nutricional para la práctica clínica principalmente de sociedades internacionales reconocidas en el área, así como el abordaje de ciertos autores. Enfocándonos generalizadamente en pacientes con terapia vasopresora y con presencia de inestabilidad hemodinámica sin enfatizar en la causa, siendo totalmente imparciales en el desarrollo del tema, es decir, exponiendo las ventajas y desventajas de la instauración del soporte nutricional enteral en esta población, resumiendo toda la evidencia actual disponible.

Palabras Clave

inestabilidad hemodinámica, nutrición enteral, paciente crítico, vasopresores

Abstract

For several decades, in the intensive care units, the belief that the administration of enteral nutrition is absolutely contraindicated in the hemodynamically unstable critical patient has been maintained. The above is believed to be due to the large supply of nutrients in the intestine, which can increase the demand for oxygen, leading to intestinal ischemia. The aim of this manuscript is to make a critical review of the literature to elucidate a little more the way on this subject of debate and to provide a clearer idea to the professional. Integrating the pathophysiology of hemodynamic instability, intestinal ischemia, proposals for a nutritional approach to clinical practice mainly of the recognized societies in the area, as well as the approach of certain authors. Focusing broadly on patients with vasopressor therapy and presence of hemodynamic instability without emphasizing the cause, being totally impartial in the development of the topic, exposing the advantages and disadvantages of the installation of enteral nutritional support in this population, summarizing all the available evidence.

Key words

hemodynamic instability, enteral nutrition, critically ill patient, vasopressors

Control de la hiperglucemia de estrés. Estado actual

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- Autores:

Antonio Pérez de la Cruz

Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. España.

José Miguel Pérez Villares

Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. España.

Francisco Manzano Manzano

Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. España.

Resumen

La “Hiperglucemia de Estrés” es una alteración del metabolismo hidrocarbonado característica del paciente crítico no diabético, aunque también puede presentarse en diabéticos. Su etiopatogenia incluye una alteración de la regulación de la homeostasis neuroendocrina en la que intervienen numerosos mediadores y que desemboca en una situación metabólica caracterizada por hiperglucemia y resistencia a la acción de la insulina en diversos tejidos. Aunque en principio ambos fenómenos pueden considerarse nocivos, pueden representar al tiempo un mecanismo de defensa destinado a proporcionar sustratos esenciales a tejidos glucodependientes. El aporte de insulina es el arma fundamental para su control, sin que exista unanimidad en cuanto a cuáles son los valores óptimos de glucemia deseables en estas situaciones. El objetivo del tratamiento debe ir encaminado tanto a controlar la hiperglucemia y la variabilidad glucémica como a evitar la peligrosa hipoglucemia.

Palabras Clave

hiperglucemia, resistencia insulínica, variabilidad glucémica, control de la glucemia, terapia insulínica

Abstract

“Stress-induced Hyperglycaemia” is an alteration of the hydrocarbon metabolism characteristic of the non-diabetic critical patient, although it can also occur in diabetics. Its etiopathogenesis includes an alteration of the regulation of neuroendocrine homeostasis in which numerous mediators intervene and which leads to a metabolic situation characterized by hyperglycemia and resistance to the action of insulin in various tissues. Although in principle both phenomena can be considered harmful, they can represent at the same time a defense mechanism designed to provide essential substrates for glucose-dependent tissues. The contribution of insulin is the fundamental weapon for its control without there being unanimity as to what are the optimal values of glycemia desirable in these situations. The goal of treatment should be aimed at both controlling hyperglycemia and glycemic variability and at avoiding dangerous hypoglycemia.

Key words

hyperglycemia, insulin resistance, glycemic variability, glycemic control, insulin therapy

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