Control de la hiperglucemia de estrés. Estado actual

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- Autores:

Antonio Pérez de la Cruz

Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. España.

José Miguel Pérez Villares

Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. España.

Francisco Manzano Manzano

Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. España.

Resumen

La “Hiperglucemia de Estrés” es una alteración del metabolismo hidrocarbonado característica del paciente crítico no diabético, aunque también puede presentarse en diabéticos. Su etiopatogenia incluye una alteración de la regulación de la homeostasis neuroendocrina en la que intervienen numerosos mediadores y que desemboca en una situación metabólica caracterizada por hiperglucemia y resistencia a la acción de la insulina en diversos tejidos. Aunque en principio ambos fenómenos pueden considerarse nocivos, pueden representar al tiempo un mecanismo de defensa destinado a proporcionar sustratos esenciales a tejidos glucodependientes. El aporte de insulina es el arma fundamental para su control, sin que exista unanimidad en cuanto a cuáles son los valores óptimos de glucemia deseables en estas situaciones. El objetivo del tratamiento debe ir encaminado tanto a controlar la hiperglucemia y la variabilidad glucémica como a evitar la peligrosa hipoglucemia.

Palabras Clave

hiperglucemia, resistencia insulínica, variabilidad glucémica, control de la glucemia, terapia insulínica

Abstract

“Stress-induced Hyperglycaemia” is an alteration of the hydrocarbon metabolism characteristic of the non-diabetic critical patient, although it can also occur in diabetics. Its etiopathogenesis includes an alteration of the regulation of neuroendocrine homeostasis in which numerous mediators intervene and which leads to a metabolic situation characterized by hyperglycemia and resistance to the action of insulin in various tissues. Although in principle both phenomena can be considered harmful, they can represent at the same time a defense mechanism designed to provide essential substrates for glucose-dependent tissues. The contribution of insulin is the fundamental weapon for its control without there being unanimity as to what are the optimal values of glycemia desirable in these situations. The goal of treatment should be aimed at both controlling hyperglycemia and glycemic variability and at avoiding dangerous hypoglycemia.

Key words

hyperglycemia, insulin resistance, glycemic variability, glycemic control, insulin therapy

Actualización en nutrición en la fibrosis quística

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- Autores:

Victoria Contreras Bolívar

UGC de Endocrinología y Nutrición, Hospital Regional Universitario de Málaga. España.

Casilda Olveira Fuster

Servicio de Neumología, Hospital Regional Universitario de Málaga. España.

Javier Blasco Alonso

Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil, UGC Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga. España.

Gabriel Olveira Fuster

UGC de Endocrinología y Nutrición, Hospital Regional Universitario de Málaga. España.

Resumen

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad causada por la alteración de un único gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7 (gen RTFQ, regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística). En los últimos veinte años, los avances en el estudio de la FQ han contribuido favorablemente a la supervivencia de estos pacientes, permitiéndoles alcanzar medianas de supervivencia cercanas a los cuarenta años y pasando a integrarse en su asistencia los especialistas de adultos. La proteína que codifica el gen RTFQ se comporta como un canal de cloro regulado por AMPc, y las mutaciones de este gen dan lugar a un defecto en el transporte del cloro en las células epiteliales del aparato respiratorio, hepatobiliar, gastrointestinal, reproductor, pancreático y de las glándulas sudoríparas. La incidencia se estima en 1 afectado por cada 2.500-6.000 nacimientos, dependiendo de la población. La desnutrición se comporta como un factor de riesgo predictor de morbimortalidad. La interacción entre estos dos factores, nutrición y función pulmonar, posee, por tanto, gran relevancia, porque al descender de forma paralela influirían sobre la calidad de vida y el pronóstico de supervivencia. La intervención nutricional podría, además de mejorar los parámetros nutricionales, enlentecer el descenso progresivo en la función pulmonar. Actualmente, la prevalencia de desnutrición ha disminuido notablemente, aunque siguen comunicándose cifras cercanas al 25 % de los sujetos, tanto en niños como en adultos. El equipo multidisciplinar debe incluir un especialista en Endocrinología y Nutrición y un dietista-nutricionista, que deben ser los responsables de la educación y de la asistencia nutricional (valoración nutricional completa, incluyendo la estimación de la ingesta, las mediciones antropométricas y de la composición corporal, la educación y el tratamiento nutricional, la valoración del estado de la función pancreática y de la absorción intestinal, el desarrollo puberal, la diabetes relacionada con la FQ (DRFQ) y la evaluación y tratamiento de las alteraciones de la densidad mineral ósea. La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) está presente en el 70-90 % de los pacientes con FQ, y la correlación entre genotipo y fenotipo es alta. La mayoría de los pacientes con IPE toleran una dieta alta en grasas si son tratados con enzimas pancreáticas en dosis adecuadas. No se debe sobrepasar la dosis de 10.000 UI de lipasa/kg de peso/día o las 2.500 unidades de lipasa/kg/dosis. La prevalencia de DRFQ aumenta con la edad, alcanzando casi el 50 % a los 40 años. Esta alteración se asocia a un deterioro de la función pulmonar y a un aumento de la morbimortalidad, y supone un marcador más de progresión de la enfermedad; por ello se recomienda su cribado desde los 10 años mediante sobrecarga oral de glucosa (SOG) para poderla tratar adecuada y precozmente. Otras complicaciones intestinales (síndrome de obstrucción del intestino distal, íleo meconial, colopatía fibrosante, afectación hepatobiliar, reflujo gastroesofágico y otras) pueden provocar también desnutrición. La detección de la desnutrición debe realizarse mediante la combinación de diferentes métodos. Además del peso, la talla, el IMC (índice de masa corporal) y la pérdida de peso, se recomienda estimar la masa libre de grasa y la función muscular. Se debe realizar una analítica general, de niveles de vitaminas liposolubles, metabolismo del hierro y otros, al menos anualmente, así como evaluar el estado óseo mediante densitometría a partir de los 8-10 años. En las personas con FQ se recomienda que la ingesta habitual aporte entre el 120-200 % de las calorías recomendadas y que contenga un alto contenido en grasas. En los pacientes con IPE se deben suplementar las vitaminas liposolubles, así como monitorizar su adecuación mediante una analítica. Si no se consigue alcanzar o mantener los objetivos nutricionales previstos con las modificaciones de la dieta, se pueden adicionar suplementos orales artificiales. En caso de mantener una situación de desnutrición, a pesar de la optimización del tratamiento y los suplementos, está indicado el soporte nutricional enteral por sonda (generalmente gastrostomía y con infusión nocturna de las fórmulas de nutrición enteral). Se recomienda emplear fórmulas poliméricas e hipercalóricas. La nutrición parenteral solo estará indicada en casos excepcionales. Los nuevos fármacos restauradores de la proteína CFTR pueden contribuir a mejorar el estado nutricional mediante diferentes mecanismos fisiopatológicos con resultados muy esperanzadores.

Palabras Clave

fibrosis quística, nutrición, desnutrición, insuficiencia pancreática exocrina, vitaminas liposolubles

Abstract

Cystic fibrosis (CF) is a disease caused by a defect in a single gene on the long arm of chromosome 7 (CFTR gene, CF transmembrane conductance regulator). In the last two decades, the advances achieved in the field of CF have made a useful contribution to the survival of these patients, enabling them to reach median survival rates close to forty years and incorporating adult specialists into their care. The protein that encodes the CFTR gene behaves as a cAMP-regulated chloride channel, and mutations in this gene results in defective transport of chloride in the epithelial cells of the respiratory, digestive, pancreatic, and reproductive systems and sweat glands. Its prevalence is estimated at 1: 2,500-6,000 newborns, depending on the population. Malnutrition is a risk factor and predictor for morbidity and mortality. The interaction between nutrition and lung function is, therefore, of great relevance since if they both decreased in the same way, it could lead to enhanced quality of life and prediction of survival. Nutritional intervention could not only improve nutritional parameters, but also slow down the reduction of lung function. Currently, malnutrition prevalence has considerably decreased, although rates close to 25% have been reported, for both children and adults. The multidisciplinary team should include an Endocrinology and Nutrition specialist and a dietitian- nutritionist, who will be the people responsible for the education and the nutritional care (complete nutritional assessment, including intake estimation, anthropometric and body composition measures, nutritional treatment and education, assessment of the pancreatic function and intestinal absorption, pubertal development, CF-related diabetes (CFRD), and evaluation and treatment of bone mineral density alterations). Exocrine pancreatic insufficiency (EPI) is present in 70-90% of CF patients and the correlation between genotype and phenotype is high. Most EPI patients tolerate a high fat diet if they are treated with pancreatic enzymes in adequate doses. The dose of 10,000 IU lipase/kg/day or 2,500 units of lipase/kg/dose should not be exceeded. CFRD prevalence increases with age, reaching almost 50% at the age of 50. This entity is associated with reduced lung function and increase in morbidity and mortality and is another marker of disease progression. For this reason, screening by glucose tolerance test (GTT) is recommended after age 10 to enable an adequate and early treatment. Other bowel complications (distal intestinal obstruction syndrome, meconium ileus, fibrosing colonopathy, hepatobiliary disease, and gastroesophageal reflux, among others) may also cause malnutrition. Malnutrition diagnosis should be done by means of a combination of different methods. Along with weight, height, BMI (body mass index) and weight loss; it is recommended to estimate fat-free mass and muscle function. Full blood test, assessment of liposoluble vitamins levels, iron metabolism, among others, should be performed at least once a year, as well as a bone densitometry after age 8-10. For CF patients, regular intake is recommended to provide between 120-200% of daily recommended calories and to be high-fat. EPI patients should supplement their regular intake with liposoluble vitamins and monitor its adequacy by blood test. If the nutritional objectives that have been planned cannot be achieved or kept with dietary modifications, oral supplements can be used. In the event of maintained malnutrition, despite optimization of the treatment and use of supplements, it is indicated to perform nutritional support by enteral tube (usually gastrostomy with nighttime delivery of the enteral formulas). It is recommended to use polymeric and high-calorie formulas. Parenteral nutrition is only indicated for selected cases. The new CFTR corrector therapies may contribute to improve nutritional status by different pathophysiological mechanisms with very encouraging results.

Key words

cystic fibrosis, nutrition, malnutrition, exocrine pancreatic insufficiency, liposoluble vitamins

Carcinomatosis peritoneal. ¿Qué podemos hacer desde el punto de vista nutricional?

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- Autores:

Antonio Jesús Martínez Ortega

Servicio: Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). España.

Resumen

La carcinomatosis peritoneal se asociaba indefectiblemente a mal pronóstico y supervivencia a corto plazo en todos los pacientes, hasta que Sugarbacker y colaboradores introdujeron la HIPEC (quimioterapia intraperitoneal hipertérmica) como terapia adyuvante. Esta técnica permite mejoras sustanciales en las tasas de supervivencia y, al mismo tiempo, nos brinda nuevas oportunidades de tratamiento desde un punto de vista nutricional, dado que estos pacientes son actualmente candidatos a soporte nutricional a largo plazo. Como es extensamente conocido, la desnutrición es altamente prevalente en este grupo de población, y debe ser detectada y tratada con rapidez. Esta revisión se centrará en el diagnóstico y seguimiento de los déficits nutricionales en estos pacientes, así como en las modalidades de soporte nutricional actualmente disponibles.

Palabras Clave

carcinomatosis peritoneal, soporte nutricional perioperatorio, ERAS

Abstract

Peritoneal carcinomatosis was associated indefectibly with poor prognosis and short-term survival in all patients, until Sugarbacker and colleagues introduced HIPEC as adjuvant therapy. This technique allows substantial improvements in survival rates, and at the same time, gives us new opportunities of treatment from a nutritional viewpoint, as these patients are now eligible for long-term nutritional support. As it is widely known, malnutrition is highly prevalent in this population, and should be promptly screened and treated. This review will be focused in the diagnosis and follow-up of nutritional deficiencies in these patients, as well as modalities of nutritional support currently available.

Key words

peritoneal carcinomatosis, perioperative nutritional support, ERAS

Soporte nutricional en el paciente con esclerosis lateral amiotrófica: una revisión sistemática

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- Autores:

Juan J. López-Gómez

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Instituto de Endocrinología y Nutrición (IENVA). Universidad de Valladolid.

Daniel A. De Luis-Román

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Instituto de Endocrinología y Nutrición (IENVA). Universidad de Valladolid.

Resumen

Introducción: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa cuyas características clínicas condicionan un alto riesgo nutricional asociado. El objetivo de esta revisión es la definición de las distintas vías de alimentación y la evaluación de la influencia de las estrategias terapéuticas nutricionales sobre la evolución de la enfermedad.

Material y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica sistemática en MEDLINE de artículos sobre intervención nutricional publicados en los últimos diez años referidos a adultos mayores de 18 años con ELA. Se realizó la siguiente estrategia de búsqueda: (nutrition OR nutritional) AND (multidisciplinary OR oral OR dysphagia OR enteral OR gastrostomy OR parenteral OR survival) AND (“amyotrophic lateral sclerosis” OR als) NOT reviews.

Resultados: Se obtuvieron un total de 139 resultados iniciales. Tras una primera selección, se eliminaron 53 que no cumplían los criterios de tipo de artículo exigido; de los 86 restantes, se excluyeron un total de 43 artículos, dado que no coincidían con el objetivo de la revisión. Tras la selección permanecieron 43 artículos susceptibles de entrar en la revisión.

Conclusiones: El paciente diagnosticado de ELA que realiza un protocolo nutricional específico tiene una mejor evolución antropométrica y una mayor tasa de supervivencia. La implantación de gastrostomía es segura y tiene un impacto positivo sobre la supervivencia en los pacientes con ELA. No existe evidencia para plantear que la implantación temprana de gastrostomía o la selección de la técnica de implantación tengan un beneficio sobre la supervivencia. Es necesario generar mayor evidencia y de mayor calidad en el estudio del soporte nutricional especializado de la ELA.

Palabras Clave

esclerosis lateral amiotrófica, soporte nutricional, gastrostomía endoscópica percutánea, disfagia, supervivencia

Abstract

Background: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a neurodegenerative disease whose clinical characteristics are related with a high nutritional risk. The aim of this review is the definition of the different feeding routes and the evaluation of the influence of nutritional therapeutic strategies on the evolution of the disease.

Methods: A systematic literature review of articles of nutritional intervention in the last ten years in adults over 18 years of age with ALS was made in MEDLINE. The following search strategy was performed: (nutrition OR nutritional) AND (multidisciplinary OR oral OR dysphagia OR enteral OR gastrostomy OR parenteral OR survival) AND (“amyotrophic lateral sclerosis” OR als) NOT reviews.

Results: A total of 139 initial results were obtained. After a first selection, 53 articles did not meet the required type of article criteria and they were eliminated. Of the remaining 86 articles, 43 papers were excluded since they did not coincide with the objective of the review. After the selection 43 articles were likely to enter the review.

Conclusions: The ALS patient who performs a specific nutritional protocol has a better anthropometric evolution and a higher survival rate. Gastrostomy implantation is safe and has a positive impact on survival in patients with ALS. There is no evidence to suggest neither early gastrostomy implantation; nor the selection of the implantation technique has a benefit on survival. It is necessary to generate more and higher quality evidence in the study of the specialized nutritional support of the ELA.

Key words

amyotrophic lateral sclerosis, nutritional support, percutaneous endoscopic gastrostomy, dysphagia, survival

Efectos de las dietas hiperproteicas sobre la función renal: una controversia actual

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- Autores:

Ricardo Rendón-Rodríguez

Departamento de Nutrición. Hospital General de Cholula (HGCH). Puebla, México. 2Universidad Latinoamericana (ULA), Campus Ciencias de la Salud. Cuernavaca, Morelos. México.

Resumen

A lo largo de décadas, el debate entre la ingestión excesiva de proteínas y sus efectos a nivel renal sigue en pie. Cierta parte de la literatura científica reporta que la ingestión excesiva de proteínas da como resultado un daño al sistema renal, además ya se ha elucidado que en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) la ingestión elevada de proteínas acelera la progresión de la enfermedad. Sin embargo, aún no se ha resuelto la incógnita sobre las consecuencias que la práctica de este tipo de dietas puede llegar a generar en la población sana. Diferentes autores reportan la elevación de la tasa de filtrado glomerular (TFG) con dietas hiperproteicas (DHP), lo cual es el primer paso para el desarrollo de ERC. No obstante, otros autores han reportado que dicha elevación de la TFG es simplemente una oportuna adaptación fisiológica, sin mayores riesgos para la salud. Algo que debe considerarse es que los efectos debidos a la práctica de este patrón alimentario no son los mismos cuando se realiza a corto y medio plazo que a largo plazo. El objetivo de esta revisión es exponer a la luz los resultados que han reportado diversos autores sobre las diferentes poblaciones en las que se ha experimentado con este tipo de dietas. Con el fin de otorgar al profesional de la salud un pequeño camino para esclarecer su panorama frente al desarrollo de esta práctica, que cada vez se vuelve más frecuente.

Palabras Clave

proteínas, función renal, dietas hiperproteicas, hiperfiltración glomerular, riñón

Abstract

Over decades the debate between excessive protein intake and its effects at the kidney level remains. A part of the scientific literature reports that the excessive intake of proteins results in damage to the renal system, in addition, it has already been elucidated that in patients with chronic kidney disease (CKD), high protein intake accelerates the progression of the disease. However, the impact on the consequences that the practice of this type of diets can generate in the healthy population has not yet been resolved. Different authors report the elevation of the glomerular filtration rate (GFR) with hyperproteic diets (HPD), which is the first step for the development of CKD. However, other authors have reported that the elevation of the GFR is simply a timely physiological adaptation, without major risks to health. Something that should be considered, the effects due to the practice of this food pattern are different in the short and medium term than in the long term. The objective of this review is to expose in light the results that different authors have reported on the different populations in which they have been tested with this type of diet. In order to give the health professional a small way to clarify his outlook in the face of the development of this practice, which is becoming more frequent.

Key words

proteins, renal function, hyperproteic diets, glomerular hyperfiltration, kidney

Subcategorías